PRESENTACIÓN DE CASO

Microperimetría MP1 y OCT en la evaluación de una paciente con agujero macular idiopático.

MP1 Microperimetry and OCT on the evaluation of a patient with idiopathic macular hole.

Julio César Molina Martín^I, Violeta Rodríguez Rodríguez^II, Carlos E. Mendoza Santiesteban^III, Yaimara Hernández Silva^IV.

^I:Especialista de I Grado en Oftalmología y Medicina General Integral. Facultad Cubana de Oftalmología. Ciudad de la Habana, Cuba. juliocesarmm@infomed.sld.cu
^II:Especialista de II Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ciudad de la Habana, Cuba.
^III:Especialista de II Grado en Oftalmología y de I Grado en Neurofisiología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ciudad de la Habana, Cuba.
^IV:Especialista de I Grado en Oftalmología y Medicina General Integral. Facultad Cubana de Oftalmología. Ciudad de la Habana, Cuba.

RESUMEN

Paciente femenina de 62 años de edad que acudió al hospital oftalmológico ¨ Ramón Pando Ferrer ¨ por presentar disminución de la visión en ojo izquierdo de 5 meses de evolución, diagnosticándosele un agujero macular idiopático estadio 3 en dicho ojo. En el momento del diagnóstico se le realizó una tomografía de coherencia óptica y microperimetría con el uso del microperímetro MP1, arrojando agujero macular completo de 613 micras de diámetro y escotoma absoluto central. Se decidió tratamiento quirúrgico a través de vitrectomía por pars plana, se realizó pelado de la membrana limitante interna previa tinción de la misma con azul trypan, se empleó intercambio fluido aire-gas con la utilización del Hexafluoruro de azufre al 18% como tamponador. A los 42 días después de aplicado el tratamiento se volvió a evaluar la paciente por medio de la tomografía de coherencia óptica y microperimetría, lo cual mostró un cierre completo del agujero macular con integridad de capas retinianas así como ausencia de escotoma absoluto central y significativa mejoría de la estabilidad y localización de la fijación. La agudeza visual mejoró 2 líneas en la tabla de Snellen después de aplicado el tratamiento.

Palabras claves: Perforaciones de la Retina, tomografía de coherencia óptica.

ABSTRACT

A sixty-two year old female patient went to Ramón Pando Ferrer ´s ophthalmology hospital complaining of visual loss in her left eye. She was diagnosed to have an idiopathic macular hole stage 3 in the left eye. At moment of diagnosis an optical coherence tomography and a microperimetry with MP1 were done. Its showed a complete macular hole of 613 µm of diameter and a central absolute scotoma. A standard pars plana vitrectomy surgery was made. The internal limiting membrane was peeled. Blue trypan was used to facilitate the visualization of the ILM during peeling procedures. A total air-fluid gas exchange was performed using a 18% of SF6 as gas tamponade. To forty-two days after surgery we made an optical coherence tomography and microperimetry again. The complete macular hole was closure and the absolute scotoma disappeared. The stability and fixation site were better. The patient showed an improvement in visual acuity of two lines after treatment.

Key words: Retinal Perforations, Tomography, Optical Coherence.

INTRODUCCIÓN

El término agujero macular ha sido utilizado para describir diferentes manifestaciones clínicas e histopatológicas en el fondo de ojo. Constituye una maculopatía que varía desde una alteración mínima en la interfase vitreorretiniana, hasta un defecto completo en la retina neurosensorial.¹ Gass en 1995 realiza una reevaluación de la clasificación biomicroscópica de las fases del desarrollo del agujero macular idiopático donde lo clasifica en: estadio 1a, 1b, 2, 3, y 4.^2-4 Los síntomas más frecuentes en pacientes con AM son la disminución de la agudeza visual y la metamorfopsia .³

La tomografía de coherencia óptica (OCT del inglés optical coherence tomography) permite obtener cortes de imágenes retinianas de alta resolución que generan una mayor información en el estudio de la interface vitreoretinal.^4-6 En el caso particular del AMI la OCT nos ayuda en el diagnóstico, identificación y diferenciación de otras lesiones, clasifica al AMI por estadios, identifica la posible patogenia como por ejemplo una tracción antero-posterior, pronostica posible alteración del ojo contralateral y es muy útil en el seguimiento post-operatorio, valorando el resultado quirúrgico.^{7, 8} La microperimetría constituye otra herramienta actual muy importante en la evaluación de pacientes con AMI. El microperímetro MP1 de la compañía Nidek es un instrumento diagnóstico avanzado usado para una amplia variedad de desordenes maculares.⁹ Permite estudiar el campo visual de la mácula así como el comportamiento de la fijación. Por la actualidad del tema hemos decidido realizar esta presentación de caso donde evaluamos anatómica y funcionalmente una paciente con el diagnóstico de AMI.

REPORTE DE CASO

MC: ¨ Disminución de la visión del ojo izquierdo ¨

HEA: Paciente femenina de la raza blanca, de 62 años de edad con antecedentes de gastritis crónica para lo cual lleva tratamiento con cimetidina. Asiste a consulta de retina del hospital oftalmológico ¨Ramón Pando Ferrer¨ en el mes de enero del 2007 por presentar desde el mes de agosto del 2006 disminución lenta y progresiva de la visión del ojo izquierdo. Este cuadro se acompaña además de percepción distorsionada de los objetos.

APP: Gastritis crónica
APF: No refiere

Datos positivos al examen oftalmológico

Medios diagnósticos
Para la evaluación anatómica se le realizó OCT una semana antes del tratamiento quirúrgico y 42 días después del mismo a través del OCT Stratus-3000. Los protocolos utilizados fueron el lineal a los 5 y 90 grados. El grosor alrededor del AMI se midió manualmente con el empleo de calipers.

Para una completa evaluación funcional se le realiza una microperimetría una semana antes y 42 días después del tratamiento utilizando el microperímetro MP1. El patrón utilizado en el microperímetro fue el macular screening 29, con un estímulo Goldman III (200ms) y un blanco de fijación de cruz única 3 grados.

Tipo de cirugía empleada
Se realizó vitrectomía por pars plana utilizándose el instrumental 23G con entrada autosellante más liberación de la membrana limitante interna (MLI) en el ojo izquierdo previa tinción de la misma con azul trypan, se empleó intercambio fluido aire-gas con SF6 18% como tamponador.

Tabla No 1: Comportamiento de la agudeza visual antes y después del tratamiento (TTO) quirúrgico.

Tabla No. 2: Comportamiento de la sensibilidad retiniana antes y después del tratamiento quirúrgico.

Tabla No 3: Comportamiento de la estabilidad de la  fijación antes y después del tratamiento quirúrgico.

Tabla No 4: Comportamiento de la localización de la  fijación antes y después del tratamiento quirúrgico.

Resultados de la microperimetría antes y después del tratamiento
Imagen 1: Antes	Imagen 2:Despúes
Resultados del OCT
Imagen 3: Al diagnóstico	Imagen 4: Despues del tratamiento quirúrgico

En la imagen número 3 se muestra el resultado del OCT una semana antes de realizado el tratamiento quirúrgico, evidenciando un agujero macular idiopático estadio 3 de 613 Micras de diámetro, engrosamiento y edema retiniano con imágenes quísticas alrededor del agujero así como un pseudo-opérculo central al agujero. La hialoides posterior se encuentra desprendida prácticamente en su totalidad, solamente adherida al pseudo-opérculo. En la imagen número 4 se observa el resultado del OCT 42 días después de realizado el tratamiento quirúrgico, evidenciándose el cierre anatómico completo del agujero macular, integridad de las capas de la retina, no engrosamiento ni edema retiniano.

DISCUSIÓN

El diagnóstico diferencial en nuestra paciente fue realizado para descartar agujeros maculares secundarios a traumas oculares, pseudoagujeros maculares con membranas epirretinales y agujeros lamelares.Una vez realizado el tratamiento quirúrgico en el ojo izquierdo se constató una mejoría de 2 líneas de la agudeza visual en la tabla de Snellen. Este resultado coincide con lo reportado por otros autores.¹⁰ La microperimetría mostró antes del tratamiento quirúrgico un escotoma absoluto en los 2 grados centrales de la mácula que se encuentra directamente relacionado con el centro del agujero que constituye un área con ausencia de retina neurosensorial determinada por OCT. También se observó un escotoma relativo alrededor del escotoma anterior con una sensibilidad retiniana entre 7 y 10 dB que pudiera estar relacionado con el incremento de grosor retiniano periorificial mostrado por OCT. En el examen posterior al tratamiento se observó un escotoma relativo en los 2 grados centrales a la mácula con una disminución de la sensibilidad entre 4 y 5 dB y un área de escotoma relativo alrededor del anterior con una sensibilidad retiniana entre 9 y 10 dB. Este resultado evidencia una sustancial mejoría de la sensibilidad retiniana que se encuentra directamente relacionada con el cierre anatómico del agujero y la disminución del grosor retiniano periorificial determinado por OCT.

La tabla No 3 muestra el comportamiento de la estabilidad de la fijación en el OI antes y después del tratamiento quirúrgico. En la misma se evidencia que después del tratamiento quirúrgico la paciente presenta una fijación estable con una mejoría de la misma en comparación con el examen anterior, presentando un 99% dentro de los 2 grados centrales de la mácula y un 100% dentro de los 4 grados centrales. Por ser este equipo de nueva adquisición en nuestro país, no existen reportes anteriores de este tipo de resultados. El comportamiento de la localización de la fijación presente antes del tratamiento quirúrgico mostró una distribución predominantemente central en un 79%. Al analizar dicho comportamiento posteriormente al tratamiento, observamos que presenta una fijación predominantemente central en un 99%, lo que evidencia una mejoría significativa de dicho parámetro.

En las imágenes número 3 y 4 se observa el resultado del OCT antes y después del tratamiento. Hay que destacar el incremento del grosor retiniano alrededor del AMI determinado por OCT antes del tratamiento, este hallazgo está en relación directa con el déficit visual y las alteraciones microperimétricas encontradas. Después del tratamiento se observó una disminución del grosor retiniano macular alrededor del agujero. Este resultado explica en gran medida la recuperación de la sensibilidad retiniana en el área de escotoma relativo peri-orificial mostrada por la microperimetría después de la cirugía.

La vitrectomía y liberación de la membrana limitante interna constituyen pilares en el tratamiento quirúrgico de este tipo de pacientes. En innumerables estudios la técnica de la liberación de la MLI ha sido facilitada a través de la tinción de dicha membrana con la indocianina verde, azul trypan y acetónido de triamcinolona.^15-18 En nuestra paciente la membrana fue teñida con el azul trypan.

Esta presentación de caso evidencia que la utilización de la microperimetría y la tomografía de coherencia óptica constituyen herramientas importantes para una correcta evaluación funcional y anatómica para el diagnóstico y seguimiento postoperatorio de pacientes con AMI.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Judson PH, Yannuzzi LA. Macular Hole.In: Stephen J.Ryan, Ed.Retina, fourth Edition. St Louis, Mosby; 2006:1(69):1182-1209.
2. Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol 1995; 119:752-9.
3. Paoloni PA. Agujero macular. Revista oftalmológica Santa Lucía. 2006; 5(2):63-81.
4. Biarnes M. Agujero macular El uso de la tomografía de coherencia óptica en su diagnóstico y clasificación. Gaceta óptica. [online]. Junio. 2005, vol 394, no 10 [citado 09 Marzo 2007], p.20-25.Disponible en la World Wide Web: <http://www.cnoo.es/modulos/gaceta/actual/gaceta394/cien2.pdf >.
5. Fujimoto JG, Hee MR, Huang D et al. Principles of optical coherence tomography. En: Schuman JS, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography of ocular diseases, 2nd edition. Ed. Slack Incorporated, 2004; 3-19.
6. Parul S et al. Optical Coherence Tomography.Ed. Jaypee Brothers, New Delhi, 2007.
7. Mavrofrides EC, Rogers AH, Truong S et al. Vitreoretinal interface disorders. En: Schuman JS, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography of ocular diseases, 2nd edition. Ed. Slack Incorporated, 2004; 57-101.
8. Jaffe GJ, Caprioli J. Optical coherence tomography to detect and manage retinal disease and glaucoma. Am J Ophthalmol, 2004; 137: 156-69.
9. Midena E. Microperimetry. Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 81(4): 185-186.
10. Hasler, PW, Prunte C. Early foveal recovery after macular hole surgery. British Journal of Ophthalmology 2008; 92(5):645-649.
11. Hassenstein A, Scholz F, Richard G. OCT in macular holes. Oftalmologe 2004; 101 (8):777-84.
12. Ullrich S, Haritoglou C, Gass C, Schaumberger M, Ulbig MW, Kampik A. Macular hole size as a prognostic factor in macular hole surgery. British Journal of Ophthalmology 2002; 86:390-393.
13. Kwok AK et al. Correlation of clinical and optical coherence tomography findings in postoperative macular hole closure. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2003; 34:25-32.
14. Freeman WR, Azen SP, Kim JW et al. Vitrectomy for the treatment of full-thickness stage 3 or 4 macular holes. Results of a multicentered randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 1997; 115:11.
15. Beutel J, Dahmen G, Ziegler A, Hoerauf H. Internal Limiting Membrane Peeling With Indocyanine Green or Trypan Blue in Macular Hole Surgery: A Randomized Trial. Archives of Ophthalmology 2007;125(3):326-332.
16. Lanzeta P et al. Idiopathic macular hole surgery with low-concentration infracyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane. Am J Ophthalmol 2006;142:771–776.
17. Kimura H, Kuroda S, Nagata M. Triamcinolone acetonide-assisted peeling of the internal limiting membrane. Am J Ophthalmol 2004;137:172–173.
18. Nomoto H et al. Macular hole surgery with triamcinolone acetonide-assisted internal limiting membrane peeling: one year Results. Retina 2008;28(3):427-432.

Recibido: 19 de marzo de 2009. Aprobado: 20 de mayo de 2009.